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Nella prescrizione dei trattamenti farmacologici nei giovani pazienti, è fondamentale tenere in considerazione alcune caratteristiche peculiari (Gran JE et al, 2011):

1. Gli adolescenti possono metabolizzare i farmaci più rapidamente degli adulti. Pertanto, alcuni di loro potrebbero richiedere dosi più alte degli adulti in relazione al peso corporeo.
2. Gli adolescenti hanno meno tessuto adiposo degli adulti. Ci potrebbe essere una maggior biodisponibilità e quindi una possibilità maggiore di eventi avversi e di conseguenza un bisogno di dosi più basse.
3. Differenze nel funzionamento del Sistema Nervoso Centrale e cambiamenti ormonali possono ulteriormente influenzare la risposta degli adolescenti ai farmaci.

Esistono pertanto una serie di opzioni farmacologiche che sono state sperimentate nel corso degli anni con risultati molto variabili e che, per completezza, vengono riportate nella tabella successiva (Grant et al, 2010).


Tab. 11 - Tipologia di farmaci per il trattamento del gioco d’azzardo patologico e descrizione dei principali studi che ne testano l’efficacia.

Farmaco	Studio di riferimento	Protocollo/Durata	Dimensioni del campione	Range di dosaggio giornaliero	Dose media giornaliera DS	Risultato
SSRI
Fluvoxamina	Hollander et  al., 2000b	Cross over 16 settimane (8 settimane ogni attivo/ placebo), 1 settimana introduzione placebo	15 arruolati, 10 completanti	100-250 mg	195 mg (± 50)	Di 10 completanti, 7 hanno risposto conformemente a PG-CGI e PG-YBOCS. La fluvoxamina si è rivelata superiore al placebo, in particolare alla fine delle 16 settimane.
Fluvoxamina	Blanco et al., 2002	Protocollo in parallelo, 6 mesi	32 arruolati, 13 completanti (3 fluvoxamina e 10 placebo)	200 mg	200 mg	La fluvoxamina non è risultata significativamente diversa dal placebo su totale del campione, eccetto in pazienti maschi e giovani.
Paroxetina	Kim et al., 2002	Protocollo in parallelo, 8 settimane, 1 settimana con introduzione placebo	53 arruolati, 41 completanti (20 paroxetina e 21 placebo)	20-60 mg	51,7 mg (± 13,1)	Il gruppo con la paroxetina è migliorato notevolmente rispetto al gruppo con placebo, conformemente a CGI
Paroxetina	Grant et al., 2003	Protocollo in parallelo, esperimento di 16 settimane	76 arruolati, 45 completanti (21 paroxetina e 24 placebo)	10-60 mg	50 mg (± 8,3)	I gruppi con paroxetina e con placebo hanno mostrato miglioramenti comparabili, la percentuale di risposta al placebo è stata alta
Clomipramina	Hollander et al., 1992	Studio in doppio cieco con controllo placebo	-	-	125 mg	Remissione dei comportamenti di gioco a 3 settimane e mantenimento per le successive 7 settimane. La clomipramina è approvata dall’FDA per il trattamento dei disordini ossessivo-complusivi negli adolescenti in quanto sicura ed efficace
Oppioidi Antagonisti (naltrexone, nalmefene)	Kim et al., 2001	Protocollo in parallelo, 12 settimane, 1 settimana con introduzione placebo	89 arruolati, 45 completanti (20 naltrexone e 25 placebo)	50-250 mg	188 mg (+96)	Il gruppo con naltrexone ha registrato miglioramenti significativi rispetto al gruppo con placebo per quanto riguarda CGI e G-SAS
STABILIZZATORI DELL’UMORE
Carbonato di litio SR	Hollander et al., 2002	Protocollo in parallelo, 10 settimane	Arruolati 40 pazienti con diagnosi di spettro bipolare, 29 completanti (12 con litio e 17 con placebo)	300-900 mg	Non registrato	Il gruppo con litio è migliorato significativamente, rispetto al gruppo con placebo per quanto riguarda CGI, PGYBOCS e CARS-M; hanno risposto 11 dei 12 completanti con litio
ANTIPSICOTICI
Olanzapina	Rugle, 2000	Protocollo in parallelo, 7 settimane	Arruolati 23 giocatori di video poker, 21 completanti (9 con olanzapina e 12 con placebo)	10 mg	10 mg (+0)	Non sono rilevate differenze significative tra gruppo con olanzapina e gruppo con placebo
AGENTI GLUTAMATERGICI
N-acetilcisteina (NAC)	Grant et al., 2007	Studio randomizzato doppio cieco vs placebo	27 adulti per 8+6 settimane	1476 (+ 311) mg/die	-	Il NAC è risultato efficace sul sistema glutammatergico riducendo la ricerca di gratificazione nei comportamenti additive come il gioco d’azzardo

Nota. CARS-M, Cliniclan-Administered Rating Scale for Manio; CGI, Clinical Global Impression Scale; G-SAS, Gambling Sympton Assessment Scale: PG-CGI, Pathological Gambling version of the Clinical Global Impression Scale; PG-YBOCS, Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale modificata per Pathological Gambling; SSRI, Selective Serotonin Reuptoke Inhibitor (inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina).


In tutti i trattamenti farmacologici, è importante valutare le strategie di dosaggio, la durata del trattamento, la compliance con altri trattamenti, gli effetti di refrattarietà ai trattamenti oltre agli effetti contrari di incremento del comportamento di gioco (Grant 2003). I trattamenti farmacologici, attraverso inibitori del reuptake della serotonina (Pallesse 2006) e gli antagonisti degli oppiodi e stabilizzatori dell’umore hanno efficacia a breve termine (Hollander 2005).

In particolare, va ricordato che il trattamento farmacologico del GAP deve tenere conto della presenza di condizioni di comorbilità. In caso di assenza di queste condizioni, il trattamento farmacologico consigliato dagli autori precedentemente riportati sono gli SSRI (inibitori selettivi del reuptake della serotonina, 112-115R) o naltrexone (Pallessen 2006, Kim 2001). Gli antagonisti degli oppioidi e gli stabilizzatori dell’umore sembrerebbero avere, però, efficacia solo a breve termine (Pallanti 2002, Hollander 2005). In caso di comorbilità, invece, sarebbe necessario distinguere se siamo davanti ad un paziente con spettro bipolare, abuso/dipendenza di sostanze o depressione maggiore. Nel primo caso, gli autori consigliano di stabilizzare l’umore con litio o valproato e solo se il gioco d’azzardo patologico è refrattario, aggiungere SSRI o naltrexone. Nel caso di abuso/dipendenza da sostanze, sarebbe consigliato il naltrexone, mentre in caso di depressione maggiore sarebbero consigliati gli SSRI mirati sia al trattamento del gioco d’azzardo patologico sia della depressione. E’ importante valutare costantemente, in tutti i trattamenti, le strategie di dosaggio, la durata del trattamento, la compliance con altri trattamenti, gli effetti di refrattarietà ai trattamenti ma anche gli effetti contrari a quelli attesi di incremento del comportamento di gioco (Grant 2003).

Sono stati sperimentati e proposti anche altri trattamenti farmacologici ed in particolare quelli a base di disulfiram per il suo contemporaneo effetto di inibizione della betoidrossilasi e, quindi, di inibizione dell’incremento della dopamina e del decremento della norepinefrina cerebrale, così come documentato con un effetto controllato fino a 12 mesi (Muller 2011). Sperimentazioni sono state eseguite anche con nalmefene, in cui è stato documentato che gli effetti, però, sono legati al dosaggio e quindi alla personalizzazione delle terapie (Grant 2010).


Trattamenti rivolti al target giovanile

Per gli adolescenti, in particolare, è stato proposto un tipo di trattamento ambulatoriale (Jeffrey et al., 2011) in cui vengono definiti degli obiettivi specifici che vengono rivisti durante tutto il processo di trattamento. E’ importante che gli obiettivi siano definiti in base alle priorità del paziente, alla gravità della patologia e alla presenza di eventuale comorbilità. Piccoli cambiamenti graduali devono essere inseriti nella vita del giovane, quali, ad esempio:

1. evitare di portare con sé grandi somme di denaro,
2. limitare l’accesso a sportelli automatici da cui prelevare denaro,
3. evitare di trascorrere del tempo in bar, tabaccherie o altri luoghi dove ci possono essere occasioni di gioco.

Di fronte alle ricadute, si cerca di comprendere con il giovane le condizioni, le situazioni e quindi le motivazioni che l’hanno spinto a riprendere a giocare e si analizzano gli episodi di gioco. In questo modo, è possibile incoraggiare l’adolescente a prendere consapevolezza delle sue modalità di ricaduta, dei fattori scatenanti la ricaduta e a prevedere quindi le condizioni di rischio in anticipo, al fine di mettere in atto e mantenere dei cambiamenti a lungo termine nel suo comportamento.



Bibliografia